EMA, tTGA, AGA

La diagnosi di morbo celiaco avviene tramite:

  • ricerca degli anticorpi anti-endomisio (EMA, diretti contro le componenti delle cellule intestinali dell’organismo)
  • ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale umana (tTGA, le più usate a fini diagnostici)
  • ricerca degli anticorpi anti-gliadina  (AGA, rivolti verso componenti del glutine).

 Gli EMA e tTG sono due test molto simili, ma i tTG hanno il vantaggio di consentire una determinazione quantitativa più accurata. Gli AGA non sono specifici e sensibili come gli altri due, quindi, attualmente sono sempre meno richiesti.

Si tratta di analisi di laboratorio che consistono in un normale prelievo di sangue e che non richiedono alcuna specifica preparazione. L’assunzione di farmaci non influenza l’esito dell’analisi.

Pazienti con elevati titoli anticorpali di transglutaminasi anti-tissutale ed anticorpi anti-endomisio hanno una probabilità di oltre il 95% di essere celiaci.

Al momento è in corso d’opera la validazione dell’uso di altri anticorpi nella diagnosi di celiachia, come gli anticorpi antireticolina R1 (R1-ARA) e gli antidigiuno (JAB).

Transglutaminasi

Le transglutaminasi sono un gruppo di enzimi coinvolti in reazioni biologiche particolarmente importanti e la transglutaminasi tissutale (tTG o TG2) è nota per essere l’autoantigene specifico della celiachia.

Nel celiaco, in seguito all’esposizione a gliadina – e più in generale alle prolammine contenute nel glutine – le transglutaminasi tissutali catalizzano la modifica strutturale di queste proteine, che vengono così riconosciute come anomale dal sistema immunitario. Per difendersi da quella che viene erroneamente vista come una proteina pericolosa, l’organismo innesca una reazione infiammatoria, che a poco a poco altera la mucosa intestinale fino a compromettere in maniera più o meno severa le capacità di assorbimento dei nutrienti.

La ricerca di anticorpi di classe IgA, anti-transglutaminasi tissutali, è uno dei più recenti e diffusi test per la diagnosi di celiachia. L’esame sfrutta una tecnica immunoenzimatica  con sensibilità* e specificità** prossime al 100% (rispettivamente del 94 e del 98% secondo uno studio pubblicato sull’european journal gastroenterology hepatology nel 2005).

* capacità di identificare correttamente gli ammalati.

** capacità di identificare correttamente i sani.

 

Affidabilità del test

Nel caso il test anticorpale produca risultati positivi, per la conferma diagnostica di celiachia è comunque necessaria una biopsia intestinale per prelevare un pezzetto di mucosa che successivamente viene analizzato in laboratorio.

Il rischio di falsi positivi (soggetti che dai risultati dell’esame appaiono celiaci quando in realtà non lo sono), è superiore per i pazienti con morbo di Crohn, colite ulcerosa, lupuseritematoso sistemico o altre malattie infiammatorie, allergie ed epatopatie croniche.

Anticorpi anti-endomisio

Il dosaggio plasmatico degli autoanticorpi anti-endomisio (EMA) di classe IgA rappresenta uno dei test sierologici più affidabili tra quelli utilizzati nella diagnosi della celiachia. Questi marker si caratterizzano per la specificità particolarmente elevata, prossima al 100% (99,8%), affiancata all’ottima sensibilità (93-96%); sono tuttavia gravati dalla difficoltà di standardizzazione della metodica, con possibili errori interpretativi soprattutto in presenza di positività a basso titolo anticorpale; inoltre, la scarsa disponibilità dei substrati antigenici innalza sensibilmente i costi del test e solleva problemi di ordine etico. Il livello sierico degli autoanticorpi anti-endomisio si determina infatti con metodica IFI (immunofluorescenza indiretta) su sezioni criostatiche di esofago di scimmia (III distale) o su cordone ombelicale umano. Un’altra limitazione è che il 3-10% dei celiaci, presentando un deficit di IgA, può risultare falsamente negativo, quindi apparentemente sano nonostante la malattia. Per questo motivo è bene conoscere preventivamente il valore delle immunoglobuline prima di eseguire il dosaggio plasmatico degli autoanticorpi anti-endomisio, oppure procedere contemporaneamente alla determinazione degli EMA della classe IgA ed IgG.

In alcuni casi la presenza degli autoanticorpi anti-endomisio si riscontra in persone affette da dermatite erpetiforme, una malattia della pelle pruriginosa e fastidiosa.

L’utilità del dosaggio degli anticoripi anti-endomiso per monitorare la risposta del celiaco ad una dieta priva di glutine è scarsa; questi anticorpi possono infatti rimanere positivi a basso titolo in circa il 15% dei celiaci a dieta priva di glutine. A tale scopo è sicuramente più indicato il dosaggio degli anticorpi anti-gliadina (AGA).

Come interpretare i risultati

La persona non soffre di celiachia quando il test risulta “negativo” o “assente”, mentre la malattia è presente se risulta “positivo” o “presente”; il test ha una specificità prossima al 100%, quindi praticamente tutti i pazienti che risultano positivi al dosaggio degli autoanticorpi anti-endomisio sono effettivamente celiaci. Anche il 70% dei pazienti affetti da dermatite erpetiforme risulta positivo al test.

Anticorpi anti-gliadina

Il dosaggio ematico degli anticorpi anti-gliadina (AGA), introdotto nella pratica clinica nei primi anni ’80, rappresenta un prezioso ausilio nello screening dei pazienti con sospetta enteropatia sensibile al glutine (celiachia).

Negli ultimi anni, l’importanza degli anticorpi anti-gliadina per la diagnostica di celiachia è stata ridimensionata dall’avvento di marker sierologici dotati di maggior sensibilità e specificità, come gli autoanticorpi anti-endomisio (EMA) e gli autoanticorpi anti-transglutaminasi (tTGA).

Anticorpi anti-gliadina: significato clinico ed utilità

La gliadina è una sottofrazione proteica del glutine; sarebbe comunque più corretto parlare di gliadine, dal momento che esistono diverse forme o componenti proteiche, leggermente diverse tra loro e divise in quattro frazioni in base al peso molecolare e alla risposta elettroforetica: α, Β, γ ed ω. Il riscontro nel siero di anticorpi anti-gliadina è suggestivo di celiachia, ma non è molto sensibile né molto specifico.

Nel siero dei pazienti celiaci vengono rilevati anticorpi anti-gliadina sia della classe IgA sia della classe IgG, mentre nei soggetti allergici si può riscontrare la presenza di anticorpi anti-gliadina della classe IgE.

Gli anticorpi anti-gliadina della classe IgG sono dei marker leggermente più sensibili ma meno specifici rispetto a quelli della classe IgA (riescono quindi ad individuare un maggior numero di celiaci ma tendono a considerare tale anche una maggior percentuale di pazienti sani). Gli anticorpi anti-gliadina della classe IgA sono invece leggermente meno sensibili ma nettamente più specifici.

Test Sensibilità* Specificità*
AGA IgG 82-87% 67-80%
AGA IgA 80-85% 88-92%

* dati leggermente variabili in base alla fonte bibliografica consultata; in alcuni testi si riportano valori di sensibilità superiori per gli AGA IgA rispetto agli AGA IgG.

La maggiore sensibilità degli anticorpi anti-gliadina IgG è dovuta alla percentuale non trascurabile di celiaci che non produce IgA; in particolare, il dosaggio degli AGA IgG può essere limitata all’identificazione dei soggetti con deficit di IgA, e nei bambini sotto i due anni, nei quali la classe IgA è ancora poco rappresentata. In generale, al di sotto dei tre anni di età, gli anticorpi anti-gliadina conservano un’elevatissima importanza diagnostica, dal momento che la risposta anticorpale verso la gliadina è la prima a comparire in ordine di tempo dopo l’introduzione del glutine.

Quanto detto spiega come mai insieme ai marker sierologici di celiachia vengano generalmente rilevati anche i livelli delle IgA sieriche.

Falsi positivi degli AGA sono frequenti nei soggetti con diarrea protratta post-enterica, malattie infiammatorie croniche intestinali, sindrome di Down, fibrosi cistica, allergie e altre patologie.

Falsi positivi degli AGA IgG sono comuni nei pazienti con sindrome del colon irritabile, nei soggetti con patologia autoimmune e anche in una percentuale non trascurabile di soggetti sani.

 Recentemente sono stati messi a punto degli esami di laboratorio per il dosaggio degli AGA in cui si utilizzano dei peptidi deamidati della gliadina, che hanno dimostrato un’accuratezza diagnostica superiore per la celiachia rispetto ai test antigliadina standard. In particolare, il test per la determinazione di anticorpi leganti peptidi sintetici deamidati (DGP) consente il recupero significativo dei cosiddetti “falsi positivi”, mostrando una sensibilità maggiore del 90% oltre ad una indubbia migliorata specificità.

Sebbene l’importanza degli AGA nella diagnostica di celiachia sia attualmente in calo, gli anticorpi anti-gliadina della classe IgA conservano un ruolo di primo piano per monitorare la risposta del celiaco ad una dieta priva di glutine; in generale, dopo 3-6 mesi di dietoterapia si assiste ad una scomparsa degli AGA IgA, mentre più tardivamente (12-18 mesi) si riducono gli AGA IgG. Una persistente positività, anche a basso titolo, indica una ridotta compliance del paziente alla dieta aglutinata.

 È importante ricordare che prima di sottoporsi a questi esami è importante che il paziente mantenga le proprie abitudini dietetiche, salvo diversa prescrizione medica. Se ad esempio il soggetto smette di assumere alimenti contenenti glutine potrebbe risultare falsamente negativo ai test utilizzati per la diagnosi di celiachia, quindi apparire sano nonostante la malattia.

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